HISTORIA CLINICA PROPEDEUTICA

HISTORIA CLÍNICA

Es un documento médico legal que de una manera concisa y explícita nos brinda datos referentes a los antecedentes de importancia de un paciente dado así como su estado de salud actual.

Dicho documento consta de dos partes muy importantes que se complementan entre sí: El interrogatorio y la exploración física.

INTERROGATORIO MEDICO

Es una serie de preguntas ordenadas e intencionadas que de manera directa o indirecta se realizan para obtener datos relacionados con la identidad, antecedentes y estado de salud del paciente.

REQUISITOS DEL INTERROGATORIO

Debe ser lo más breve posible así como organizado, lógico secuencial y completo. La esencia del interrogatorio y la confiabilidad de la información recabada estriban en la relación médico-paciente.

REGLAS DEL INTERROGATORIO

• Utilizar un lenguaje comprensible para el paciente
•  Realizar preguntas claras
•  Las preguntas deben ser en sentido afirmativo
• Preferir las preguntas abiertas a las cerradas
• No sugerir las respuestas al paciente
• No ser perseverante ni repetitivo a menos que se pretenda aclarar una duda
• Repetir la pregunta solo si ésta no está clara
• Aclarar, cuando sea necesario las respuestas del paciente
• Tener mentalmente un límite de tiempo
• Ser el director del interrogatorio

CONTENIDO DEL INTERROGATORIO

1. Ficha clínica
2. Motivo de la consulta
3. Antecedentes heredo familiares
4. Antecedentes personales patológicos
5. Antecedentes personales no patológicos
6. Padecimiento actual
7. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

 FICHA CLINICA

Contiene los datos de identificación del paciente y características personales como son:

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Edo. Civil
5. Lugar de origen
6. Domicilio actual
7. Ocupación
8. Raza
9. Religión
10. Escolaridad

MOTIVO DE LA CONSULTA

Se pregunta y consigna solo la sintomatología que trae al paciente a consulta es decir las manifestaciones clínicas. Aquí nunca se deberán consignar diagnósticos nosológicos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La importancia que reviste esta parte del interrogatorio consiste en identificar riesgo de herencia de patrón genético en algunas enfermedades crónicas degenerativas o contagio en enfermedades infecciosas.

La información más relevante acerca de sus familiares cercanos y contactos.

Abuelos, Padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos. Se interroga uno por uno de ellos acerca de si viven, edad, cuál es su edo. De salud actual, si están enfermos se pregunta de qué y desde cuándo y si es posible se consigna el tratamiento.

También en este apartado se investiga signo de COMBE ( contacto con personas con TBP aunque no sean familiares )  preguntándole también al  paciente si tiene contacto con alguna persona fuera de su familia con problemas de enfermedades contagiosas.

Si el COMBE fuera positivo habrá que objetivarlo con “X” y  será:

• “X”         si el contacto es solo casual y poco frecuente
• “XX”      si el contacto es relativamente frecuente
• “XXX”   si el contacto es cotidiano o muy frecuente

En todos los casos consignamos solo los datos positivos y que consideremos de importancia según nuestro criterio.

Toda vez que terminamos con este apartado preguntaremos al paciente si hay algo que quiera agregar relacionado con padecimientos de su familia que se hayan escapado al interrogatorio y que él o ella considere importantes. Si existe algo importante lo consignamos en la historia clínica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Aquí interrogamos sobre la historia médica pasada e incluimos: inmunizaciones, enfermedades propias de la infancia; antecedentes traumáticos importantes; antecedentes quirúrgicos; antecedentes crónico degenerativos; antecedentes infecto contagiosos; antecedentes alérgicos; antecedentes transfusionales; hospitalizaciones y si es mujer antecedentes gineco obstétricos .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Consigna los datos referentes a costumbres y hábitos del paciente, toxicomanías, condiciones de vivienda, alimentación e higiene. En otras palabras el “modus vivendi” de la persona.

PADECIMIENTO ACTUAL

Los datos a recabar en este apartado que nos habla del estado de salud del paciente son los siguientes:

1. Sintomatología: se mencionan nuevamente las manifestaciones clínicas motivo de la consulta.
2. Inicio y evolución: se preguntará y consignará la fecha de inicio de la sintomatología y como es que ha evolucionado desde entonces a la fecha; es decir, si ha mejorado, empeorado o se ha mantenido igual.
3. Causa aparente: ¿porque creé usted que está enfermo?  ¿ a qué le echa la culpa?. Estas son las preguntas que se deberán hacer y en muchas ocasiones el paciente    con esto nos dará no la causa aparente de su enfermedad sino la real.
4. Estado de salud anterior: como se encontraba usted de salud antes de empezar su enfermedad? ¿Tenía ya usted algún otro problema de salud?, todas las preguntas anteriores son obligadas dentro del padecimiento actual antes de iniciar la semiología y deberán consignarse de manera ordenada y en orden cronológico.
5. Semiología: se refiere al análisis detallado de cada una de las ,manifestaciones clínicas por separado mencionando características propias como tipo; localización, intensidad, modificaciones, coloración, irradiaciones, cantidad, número, abundancia, frecuencia, periodicidad, ritmo, preferencia de horario, textura, consistencia, forma, volumen, movilidad, movimientos, sensibilidad, límites, olor, contenido, clasificación, extensión, fenómenos acompañantes,  etc.  Dependiendo de la manifestación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología mas común de cada aparato o sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos positivos

Se iniciará el interrogatorio por el aparato o sistema directamente afectado por el padecimiento actual.