HISTORIA CLINICA PROPEDEUTICA

HISTORIA CLÍNICA

Es un documento médico legal que de una manera concisa y explícita nos brinda datos referentes a los antecedentes de importancia de un paciente dado así como su estado de salud actual.

Dicho documento consta de dos partes muy importantes que se complementan entre sí: El interrogatorio y la exploración física.

INTERROGATORIO MEDICO

Es una serie de preguntas ordenadas e intencionadas que de manera directa o indirecta se realizan para obtener datos relacionados con la identidad, antecedentes y estado de salud del paciente.

REQUISITOS DEL INTERROGATORIO

Debe ser lo más breve posible así como organizado, lógico secuencial y completo. La esencia del interrogatorio y la confiabilidad de la información recabada estriban en la relación médico-paciente.

REGLAS DEL INTERROGATORIO

• Utilizar un lenguaje comprensible para el paciente
•  Realizar preguntas claras
•  Las preguntas deben ser en sentido afirmativo
• Preferir las preguntas abiertas a las cerradas
• No sugerir las respuestas al paciente
• No ser perseverante ni repetitivo a menos que se pretenda aclarar una duda
• Repetir la pregunta solo si ésta no está clara
• Aclarar, cuando sea necesario las respuestas del paciente
• Tener mentalmente un límite de tiempo
• Ser el director del interrogatorio

CONTENIDO DEL INTERROGATORIO

1. Ficha clínica
2. Motivo de la consulta
3. Antecedentes heredo familiares
4. Antecedentes personales patológicos
5. Antecedentes personales no patológicos
6. Padecimiento actual
7. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

 FICHA CLINICA

Contiene los datos de identificación del paciente y características personales como son:

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Edo. Civil
5. Lugar de origen
6. Domicilio actual
7. Ocupación
8. Raza
9. Religión
10. Escolaridad

MOTIVO DE LA CONSULTA

Se pregunta y consigna solo la sintomatología que trae al paciente a consulta es decir las manifestaciones clínicas. Aquí nunca se deberán consignar diagnósticos nosológicos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La importancia que reviste esta parte del interrogatorio consiste en identificar riesgo de herencia de patrón genético en algunas enfermedades crónicas degenerativas o contagio en enfermedades infecciosas.

La información más relevante acerca de sus familiares cercanos y contactos.

Abuelos, Padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos. Se interroga uno por uno de ellos acerca de si viven, edad, cuál es su edo. De salud actual, si están enfermos se pregunta de qué y desde cuándo y si es posible se consigna el tratamiento.

También en este apartado se investiga signo de COMBE ( contacto con personas con TBP aunque no sean familiares )  preguntándole también al  paciente si tiene contacto con alguna persona fuera de su familia con problemas de enfermedades contagiosas.

Si el COMBE fuera positivo habrá que objetivarlo con “X” y  será:

• “X”         si el contacto es solo casual y poco frecuente
• “XX”      si el contacto es relativamente frecuente
• “XXX”   si el contacto es cotidiano o muy frecuente

En todos los casos consignamos solo los datos positivos y que consideremos de importancia según nuestro criterio.

Toda vez que terminamos con este apartado preguntaremos al paciente si hay algo que quiera agregar relacionado con padecimientos de su familia que se hayan escapado al interrogatorio y que él o ella considere importantes. Si existe algo importante lo consignamos en la historia clínica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Aquí interrogamos sobre la historia médica pasada e incluimos: inmunizaciones, enfermedades propias de la infancia; antecedentes traumáticos importantes; antecedentes quirúrgicos; antecedentes crónico degenerativos; antecedentes infecto contagiosos; antecedentes alérgicos; antecedentes transfusionales; hospitalizaciones y si es mujer antecedentes gineco obstétricos .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Consigna los datos referentes a costumbres y hábitos del paciente, toxicomanías, condiciones de vivienda, alimentación e higiene. En otras palabras el “modus vivendi” de la persona.

PADECIMIENTO ACTUAL

Los datos a recabar en este apartado que nos habla del estado de salud del paciente son los siguientes:

1. Sintomatología: se mencionan nuevamente las manifestaciones clínicas motivo de la consulta.
2. Inicio y evolución: se preguntará y consignará la fecha de inicio de la sintomatología y como es que ha evolucionado desde entonces a la fecha; es decir, si ha mejorado, empeorado o se ha mantenido igual.
3. Causa aparente: ¿porque creé usted que está enfermo?  ¿ a qué le echa la culpa?. Estas son las preguntas que se deberán hacer y en muchas ocasiones el paciente    con esto nos dará no la causa aparente de su enfermedad sino la real.
4. Estado de salud anterior: como se encontraba usted de salud antes de empezar su enfermedad? ¿Tenía ya usted algún otro problema de salud?, todas las preguntas anteriores son obligadas dentro del padecimiento actual antes de iniciar la semiología y deberán consignarse de manera ordenada y en orden cronológico.
5. Semiología: se refiere al análisis detallado de cada una de las ,manifestaciones clínicas por separado mencionando características propias como tipo; localización, intensidad, modificaciones, coloración, irradiaciones, cantidad, número, abundancia, frecuencia, periodicidad, ritmo, preferencia de horario, textura, consistencia, forma, volumen, movilidad, movimientos, sensibilidad, límites, olor, contenido, clasificación, extensión, fenómenos acompañantes,  etc.  Dependiendo de la manifestación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología mas común de cada aparato o sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos positivos

Se iniciará el interrogatorio por el aparato o sistema directamente afectado por el padecimiento actual.

CLÍNICA DE PROPEDEUTICA

CLÍNICA PROPEDEUTICA MEDICA

Es el estudio que nos enseña a recabar, identificar  e interpretar las manifestaciones clínicas de un individuo para determinar un estado de salud o enfermedad; estableciendo diagnósticos, sentando pronósticos e instituyendo tratamientos. Todo esto desde un punto de vista médico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Son la expresión del organismo ante una situación dada y no necesariamente de enfermedad. Estas pueden ser objetivas o subjetivas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS OBJETIVAS

Son aquellas detectables o perceptibles en la exploración física a través de algún método exploratorio (inspección, palpación, auscultación, medición, etc.) y también se les conoce como signos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUBJETIVAS 

Son aquellas referidas por el paciente durante el interrogatorio médico, pero que no son perceptibles o detectables por ningún método exploratorio conociéndoseles también como síntomas.

Un síntoma al volverse objetivo se convierte en signo. Ejemplo: diarrea, tos, vómito.

SALUD

De acuerdo con la O.M.S. La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo en ausencia de enfermedad.

Esta definición a pesar de tener algunas inconsistencias es la que actualmente se acepta a nivel mundial.

ENFERMEDAD

Es una condición anómala del organismo caracterizada por la presencia de alteraciones anatómicas y funcionales de uno o más órganos condicionados por la acción de uno o más agentes morbosos. Para que exista enfermedad se necesita la presencia de estos tres componentes.

AGENTES MORBOSOS

Son aquellos elementos que por presencia u omisión, de alguna manera participan en la aparición y desarrollo de la enfermedad, ya sea causándola por sí mismos, o bien facilitando la acción de otros para este efecto.

La enfermedad puede estar condicionada por diferentes factores o agentes morbosos que de acuerdo a su patogenia se clasifican en:

AGENTE EFICIENTE

Es aquel que por sí solo es capaz de producir enfermedad, pero que generalmente es necesario que se den ciertas circunstancias favorables para que la desencadene.  Generalmente son personas, animales, objetos, elementos químicos, físicos o microorganismos.

En algunas ocasiones también pueden ser desconocidos.

AGENTE ADYUVANTE

También llamado facilitador. Es aquel que por sí mismo regularmente no es capaz de producir enfermedad, pero ayuda al eficiente a que lo haga ya sea potencializando su acción o creando un ambiente idóneo de manera circunstancial y transitoria en el huésped para que el eficiente ataque.

AGENTE PREDISPONENTE

También llamado factor de riesgo. Es aquel que de manera permanente mantiene al huésped en condiciones de ser atacado por un agente eficiente. Estos agentes pueden ser algunas enfermedades que vuelven vulnerable al individuo (VIH, VPH, diabetes, desnutrición, HTA, obesidad), pueden ser Situaciones (ocupación con ambiente adverso, promiscuidad, pobreza, malos hábitos higiénicos), o características de la persona ( edad, sexo, raza, antecedentes familiares, etc.)

PATOGENIA

Se le llama así al mecanismo de acción mediante el cual un agente morboso participa en el proceso de presentación de la enfermedad. Es decir, como le hace para provocar o facilitar la presentación de ésta.

No es lo que produce, sino como lo produce.

BIología Molecular

Microscopio óptico

Es un aparato usado en la examinación de objetos casi transparentes, o también para láminas muy finas. Este tipo de microscopio está constituido únicamente por 2 sistemas, los cuales son:

Sistema óptico:

• Ocular: Lente situada cerca del ojo del observador. Amplía la imagen del objetivo.
• Objetivo: Lente situada cerca de la preparación. Amplía la imagen de ésta.
• Condensador: Lente que concentra los rayos luminosos sobre la preparación.
• Diafragma: Regula la cantidad de luz que entra en el condensador.
•  Foco: Dirige los rayos luminosos hacia el condensador.

Sistema mecánico:

• Soporte: Mantiene la parte óptica. Tiene dos partes: el pie o base y el brazo.
•  Platina: Lugar donde se deposita la preparación
• Cabezal: Contiene los sistemas de lentes oculares. Puede ser monocular, binocular, entre otros.
• Revólver: Contiene los sistemas de lentes objetivos. Permite, al girar, cambiar los objetivos.
• Tornillos de enfoque: Macrométrico que aproxima el enfoque y micrométrico que consigue el enfoque correcto.

Microscopio de campo oscuro

Este tipo de microscopio emplea una técnica que consiste en dar un contraste, donde solo la luz difractada desde el espécimen se usa para formar la imagen. El espécimen aparece brillante contra un fondo oscuro. Esta técnica es perfecta para revelar contornos, bordes y fronteras sobre estructuras internas de las células, además estas no necesitan una previa tinción.

Microscopio electrónico de barrido

Es un microscopio que se basa en la técnica del óptico, con la diferencia que sustituye la luz por un haz de electrones.

La técnica consiste en recubrir la muestra con una fina capa de oro o carbón, para otorgarle propiedades conductoras. Al realizarse el barrido con el haz de electrones se generaran 2 tipos de partículas: electrones retrodispersados y electrones secundarios; la energía que emitan estos será captada por sus correspondientes detectores, los cuales transmitirán información a la pantalla.

Microscopio electrónico de transmisión

Los microscopios electrónicos de transmisión más sencillos, constan de 2 lentes formadoras de la imagen. La iluminación proviene de un cañón de electrones emitidos por un filamento. Estos al ser acelerados por la aplicación de  un potencial negativo  (100 kV - 1000 kV) y focalizados mediante dos lentes condensadoras sobre una muestra delgada, transparente a los electrones.

Después de pasar a través de la muestra los electrones son recogidos y focalizados por la lente objetivo dentro de una imagen intermedia ampliada. La imagen es ampliada aún más gracias a las lentes proyectores, las cuales controlan la ampliación de la imagen en la pantalla fluorescente. La imagen final se proyecta sobre una pantalla fluorescente o una película fotográfica.

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Medicina Preventiva

CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en México, sólo 27 mujeres son detectadas y decenas de ellas mueren al día.

La detección oportuna no solo es coartada por la falta de métodos de tamizaje sino que también influye directamente el ámbito personal, socio-económico y comunitario de la persona. Es importante recalcar que el cáncer de mama siempre actuaré y crecerá de diferente manera en cada persona.

TEA

Una definición más completa sería: 

Conjunto ordenado de conocimientos y procesos necesarios que tienen como objeto la producción de bienes y servicios teniendo en cuenta la técnica, la ciencia y los aspectos económicos, sociales, culturales implicados; siempre y cuando dichos bienes y servicios respondan a las necesidades de la sociedad.

Tecnología del azar:

Las técnicas, o habilidades son descubiertas por casualidad. Las experiencias se transmiten de padres a sus descendientes mediante la rememorización de situaciones vividas. Los progresos, se producen lentamente a lo largo de miles de años, y van acelerándose a medida que va aumentando la inteligencia del hombre. En muchos casos, los conocimientos conseguidos se perdieron cuando desapareció la tribu que los había desarrollado.

La tecnología artesanal: 

En este periodo, las destrezas o técnicas mejoran gracias a un conjunto de personas (artesanos) que, mediante pruebas, son capaces de aprovechar e incorporar nuevos elementos a las técnicas heredadas. En este periodo las técnicas evolucionan por separado; i.e. no se combinan diversas técnicas para solucionar los problemas. La apertura de vías de comunicación con otras sociedades y culturas permite importar y exportar nuevos ingenios tecnológicos. La elaboración de documentos escritos, tales como manuales y dibujos favorece la preservación del desarrollo tecnológico.

La tecnología ingenieril: 

La ingeniería es la ciencia que se encarga del estudio y la aplicación de diversas ramas de la tecnología realizado por especialistas. En este periodo, en el que nos encontramos actualmente, la solución a un problema se basa en el empleo de un método que permite que el pensamiento (el tener una idea de como solucionar el problema, el planificarlo, el diseñarlo...) se adelante a la acción (la construcción o fabricación del objeto). La solución a un problema se basa en dar con la receta que combine las técnicas conocidas para conseguir la solución tecnológica adecuada (invento).

 

Fisiología

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

AUDICIÓN

ÓRGANO DEL SENTIDO

Oído externo

Oído medio

Oído interno, en su porción coclear

VÍAS

Las fibras del  “ganglio en espiral” de la cóclea, abandonan el oído interno

Las fibras llegan hasta el interior del pedúnculo cerebeloso inferior ubicado en la protuberancia.

Realizan sinapsis con los núcleos cocleares anteriores y posteriores.

Mandarían fibras que harán sinapsis con el núcleo posterior del cuerpo trapezoide y la oliva inferior. 

NOTA: se formará el “lemnisco lateral”.

El lemnisco medial finalizará en el cuerpo geniculado medial (tálamo). NOTA: formación de “radiaciones acústicas de la cápsula interna”.

Las radiaciones acústicas llegarán a la “corteza auditiva primaria” (áreas y Brodmann), en la circunvolución de Heschl en el lóbulo temporal.

RECEPTORES

Células ciliadas

ALTERACIONES

Sordera nerviosa: afección a la cóclea o al nervio coclear.

Sordera de conducción: afección a las estructuras anatómicas antes de la cóclea. 

EQUILIBRIO

ÓRGANO DEL SENTIDO

Oído interno, en su porción de canales semicirculares, sáculo y utrículo

VÍAS

Las proyecciones de las células ciliadas en el ganglio vestibular, abandonan el oído interno por medio del conducto auditivo interno.

Las fibras ingresarán al tronco encefálico por medio del surco bulbopontino.

Las fibras se seguirán el recorrido del pedúnculo cerebeloso inferior hasta llegar al cerebelo. NOTA: evitaran los núcleos vestibulares.

RECEPTORES

Células ciliadas

ALTERACIONES

Enfermedad por movimiento: ocurre por una estimulación vestibular excesiva.

GUSTO

ÓRGANO DEL SENTIDO

Lengua: papilas fungiformes y circunvaladas; epiglotis, paladar, faringe,  

RECEPTORES

Células tipo 3, en los botones gustativos

VÍAS

2/3 ANTERIORES DE LENGUA

Fibras sensoriales de los botones realizan sinapsis con la cuerda del tímpano (nervio Facial).

Penetra el foramen auditivo interno y también penetra el surco bulbopontino, las fibras llegan hasta el núcleo sensitivo principal en la protuberancia.

El núcleo manda fibras que harán sinapsis con el lemnisco medial, el cual conducirá el impulso hasta núcleos ventrales talamicos contralaterales y núcleos hipotalámicos.

Se mandaran fibras hasta la circunvolución poscentral (área cortical del gusto)

1/3 POSTERIOR DE LENGUA

Fibras sensoriales de los botones, realizan sinapsis con las fibras del nervio glosofaríngeo.

Llega hasta el ganglio superior, manda fibras que penetran la fosa craneal posterior por el foramen yugular.

Penetran el surco retroolivar, llega hasta el núcleo sensitivo del glosofaríngeo.

El núcleo manda fibras que harán sinapsis con el lemnisco medial, el cual conducirá el impulso hasta núcleos ventrales talamicos contralaterales y núcleos hipotalámicos.

Se mandaran fibras hasta la circunvolución poscentral (área cortical del gusto)

VÍAS AÉREAS

Fibras sensoriales de los botones, realizan sinapsis con las fibras del nervio vago que inervan: epiglotis, paladar, faringe.

Las fibras conducen el impulso hasta el ganglio inferior del nervio vago, que realizara sinapsis con el núcleo sensitivo del NCX.

El núcleo manda fibras que harán sinapsis con el lemnisco medial, el cual conducirá el impulso hasta núcleos ventrales talamicos contralaterales y núcleos hipotalámicos.

Se mandaran fibras hasta la circunvolución poscentral (área cortical del gusto)

ALTERACIONES

Ageusia: usencia de la capacidad de detectar sabores

Hipogeusia: disminución en la captación de los sabores

Disgeusia: distorsión de los sabores

OLFATO

ÓRGANO DEL SENTIDO

Cavidad nasal. Mucosa de la cavidad nasal

RECEPTORES

Membrana mucosa amarillenta

VÍAS

Los axones de las células de la membrana mucosa amarillenta realizan sinapsis con el bulbo olfatorio. NOTA: el bulbo está constituido por células mitrales y penacho.

Los axones viajan  como “tracto olfatorio”, dividiéndose en 2 cintillas o estrías olfatorias.

Estría lateral. Se dirige a realizar sinapsis con el área olfativa primaria. Constituida por: uncus y área entorrinal, limen de la ínsula, cuerpo amigdaloide.

Estría medial. Viaja al bulbo colateral. Funciona como inhibidor

ALTERACIONES

Anosmia: ausencia del sentido del olfato

Hiposmia: disminución de la sensibilidad olfatoria

Disosmia: percepción distorsionada de los olores 

VISIÓN

ÓRGANO DEL SENTIDO

 Ojo

VÍAS

Axones de la “capa de células ganglionares” de la retina convergen en la papila

Las fibras abandonan el ojo en forma de NCII (óptico) y abandonan la cavidad orbitaria por el conducto óptico

Existe una decusación de ambos nervios, llamada: quiasma óptico; a nivel de la fosa anterior craneal. NOTA: las fibras mediales pasan a ser contralaterales, y las fibras laterales no se decusan.

Las cintillas ópticas se dirigen posterolateralmente, haciendo sinapsis con las células nerviosas de los cuerpos geniculados laterales (tálamo). NOTA: se forman los fascículos geniculadocalcarino o radiación óptica.

Las radiaciones ópticas se dirigen a la “corteza visual primaria” (área 17 Brodmann) en la fisura calcarina del lóbulo occipital.

RECEPTORES

Fotorreceptores: conos y bastones

Células bipolares

Células ganglionares

 ALTERACIONES

Ceguera nocturna: ocasionada por el déficit intenso de vitamina A

Ceguera para los colores rojo y verde: ocasionada por el carecimiento de un grupo de conos

Debilidad para el azul: ausencia de conos azules